姓  名

性  别

年  龄

民族

专业及班级

政治面貌

个人

获奖

情况

先进

事迹

（不少于500字，详细材料可附后）

班主任

意见

签章              

                        年    月    日         

所在系

意见

                              签章              

                                年    月    日

学生处

意见

                                                 签章         

                                          年    月    日

学院意见

                                         签章     

                                        年    月    日